Op papier lijkt alles in orde bij de vernieuwde regeling voor zorg aan illegalen, maar de realiteit is weerbarstiger. Aan illegalen worden nog altijd zorg geweigerd. Toegang tot de gezondheidszorg is wisselend en onvoorspelbaar.
De Nigeriaanse Abeje (31) is vijf maanden zwanger, maar een medisch onderzoek heeft ze nog niet gehad. Ze is illegaal en bang om hulp te zoeken, bang voor aangifte en hoge rekeningen. Ze besluit om naar het spreekuur van Dokters van de Wereld in Amsterdam Zuidoost te gaan. Zij bemiddelen en regelen een afspraak bij een verloskundige. Die verwijst Abeje door naar het laboratorium voor onderzoek. Maar daar komt ze niet verder dan de balie. Ze wordt weggestuurd.
“Een op de drie illegalen die zich bij ons meldt, heeft problemen om toegang te krijgen tot zorg”, zegt Margreet Kroesen, projectcoördinator bij Dokters van de Wereld (DvdW), een internationale hulporganisatie voor medische en humanitaire zorg. Die houdt onder meer wekelijkse bemiddelingsgesprekken in Amsterdam en Den Haag. “In 2011 hebben we tot nu toe 369 illegalen gesproken, 117 daarvan hadden toegangsproblemen. We zien al jaren dit soort verhoudingen. Het is een structureel probleem.” Tussen 2007 en 2010 heeft Dokters van de Wereld ruim 450 meldingen van zorgweigering binnen gekregen. Uit het dit jaar verschenen onderzoek Hiding and Seeking, dat zich richt op ongedocumenteerde vrouwen, blijkt zelfs dat 70 procent van hen problemen ondervindt bij het krijgen van zorg.
In Nederland zijn bijna 100 duizend illegalen. Ruim een kwart daarvan bevindt zich in de vier grote steden: Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Utrecht. Vaak zijn hun leefomstandigheden slecht, wat dikwijls leidt tot een slechtere gezondheidssituatie.
Wie is de illegaal?
- De meeste illegalen komen uit Afrika (33 duizend) en Azië (25 duizend).
- Tweederde van alle illegalen is man. En 90 procent is jonger dan veertig jaar.
- Sommigen komen het land binnen met eepn toeristenvisum of een tijdelijke verblijfsvergunning en blijven langer dan toegestaan. Maar de meeste illegalen – zo’n 65 procent – zijn afgewezen asielzoekers.
- Als illegalen werken – wat ze niet mogen – doen ze dat vooral in de horeca, bouw en tuinbouw, blijkt uit gegevens van de Arbeidsinspectie.
- Het aantal illegalen is de afgelopen jaren flink gedaald. In 2005 werd het aantal nog geschat op bijna 130 duizend. De afname wordt verklaard door de toetreding van Roemenië en Bulgarije tot de EU in 2007. Ook het generaal pardon uit datzelfde jaar heeft invloed gehad.
Tegelijkertijd zijn illegalen niet goed op de hoogte van hun recht op gezondheidszorg. In hun zoektocht naar zorg zijn zij vaak bang voor aangifte bij de politie en hoge rekeningen. Angst voor uitzetting zorgt ervoor dat ze geen hulp zoeken of zeer voorzichtig zijn in het benaderen van een arts. Ook taal en cultuur vormen een barrière om zorg te vragen. Dat zijn echter niet de enige barrières: illegalen worden ook regelmatig geweigerd.
Zorg weigeren mag niet
“Artsen mogen patiënten niet weigeren, dat is een rechtsregel”, zegt Martin Buijsen, hoogleraar Recht en Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Ook niet als patiënten niet kunnen betalen. “Daar is de jurisprudentie heel duidelijk over. Gezondheidszorg is een sociaal grondrecht, een mensenrecht. Dokters die zoiets wel flikken, schenden regels en kunnen te maken krijgen met de tuchtrechter. Maar een illegaal zal dat niet voor de rechter aanvechten.”
Weigeren van zorg aan illegalen brengt ook risico’s met zich mee. “Ze komen vaak uit gebieden waar tuberculose veel voorkomt en lopen extra risico,” zegt een woordvoerder van de GGD Amsterdam. “Daarom hameren wij er bij andere zorginstellingen op om ze naar ons te sturen voor een gratis behandeling. Daar moet iedereen van doordrongen zijn, anders kan het een risico worden voor de volksgezondheid.”
Regeling financiële zorg illegalen
- Sinds de koppelingswet (1998) kunnen illegalen zich niet verzekeren tegen ziektekosten. Volgens de Vreemdelingenwet hebben ze wel recht op medische zorg.
- Sinds januari 2009 bestaat de Regeling illegalen. Huisartsen kunnen 80 procent van de oninbare rekeningen terugkrijgen. Verloskundigen 100 procent. Tandartsen kunnen alleen 80 procent declareren bij patiënten tot 18 jaar.
- Zorg die niet in het basispakket van de Zorgverzekeringswet valt, wordt niet vergoed.
- Voor zorg waar je een verwijzing voor nodig hebt, bestaat een contractstelsel. Alleen zorginstellingen waarmee het CVZ een contract heeft afgesloten, kunnen aanspraak maken op een tegemoetkoming in de kosten. In Nederland zijn dat 28 ziekenhuizen, 361 apotheken, 27 AWBZ-instelling en 40 GGZ-instellingen. Alle andere instellingen moeten illegalen doorverwijzen naar de juiste plek.
- Spoedeisende hulp is bij alle ziekenhuizen mogelijk.
- Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft 44 miljoen euro in kas voor de regeling. Dit wordt onderbenut: in 2010 werd 14,4 miljoen euro gedeclareerd, in 2009 slechts 6 miljoen.
De Nederlandse staat dient vreemdelingen zonder geldige verblijfstitel medisch noodzakelijke zorg te garanderen. Daartoe heeft ze zich verplicht in verschillende internationale verdragen. Volgens jurisprudentie mag de overheid zorginstellingen niet laten opdraaien voor de kosten hiervan.
Sinds januari 2009 bestaat een nieuw financieel vangnet voor zorg aan illegalen. Het uitgangspunt is dat de illegale patiënt zelf betaalt. Als hij dat nalaat, kan een zorgverlener de factuur (gedeeltelijk) declareren bij het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), dat het budget namens de Rijksoverheid beheert (zie kader). Hoewel de nieuwe regeling over het geheel gezien wordt als een verbetering, zitten er volgens betrokkenen nog steeds gaten in.
Baliepersoneel
“Ik bemiddelde laatst voor een vrouw, begin twintig, uit Guinee”, vertelt hulpverlener Pieta Rodenburg van het Amsterdams Steunpunt Vluchtelingen (ASKV). “Uit bloedonderzoek bleek dat ze hepatitis B had, waarop de huisarts een verwijsbrief schreef voor een CVZ-gecontracteerd ziekenhuis. Op de dag van de afspraak gingen we een half uur eerder, omdat je eerst langs de registratiebalie moet als je niet bent verzekerd. De vrouw achter de balie zei gelijk: ‘Het kan niet. Alleen als ze een betalingsregeling ondertekent.’ Maar dat was geen optie, dat geld had ze niet. De vrouw achter de balie was ook niet bekend met de CVZ-regeling, waarmee het ziekenhuis de kosten kan declareren. Ze zei: ‘Er zijn heel veel illegalen, we kunnen ze niet allemaal helpen.’”
“Ook bij CVZ-gecontracteerde ziekenhuizen gebeurt het nog wel eens dat een illegaal wordt geweigerd”, zegt Kroesen van Dokters van de Wereld. “Als iemand binnenkomt met een afspraak moet hij zich eerst melden bij de balie, de poort tot zorg. Daar zit het probleem.” Het baliepersoneel is soms onvoldoende op de hoogte van de compensatieregeling en het eigen instellingsprotocol.
“Gecontracteerde ziekenhuizen krijgen alles vergoed”, zegt Buijsen. “Er is dus geen financiële prikkel om hulp te weigeren. Ze zijn simpelweg niet gewend om illegalen te administreren. Toch mag baliepersoneel mensen niet zomaar wegsturen. De protocollen horen zo te zijn dat ze verder worden geholpen. Maar het baliepersoneel komt en gaat.”
Bij de verzekeringsadministratie werken soms mensen die net zijn begonnen, of uitzendkrachten, die de regeling niet kennen, vertelt Kroesen. “Maar het hangt ook af van de houding van de baliemedewerkers. Als iemand conservatiever is, kan het zijn dat hij strenger is. Ze zeggen dan: ‘De patiënt moet gewoon betalen.’ Als dat gebeurt verlaat de ongedocumenteerde patiënt vaak het pand.” Vincent van Offeren, hulpverlener bij ASKV, beaamt dat: “Het ligt er echt aan wie je bij de intakebalie aantreft. Politieke voorkeuren van het individu spelen ook mee. Sommigen beginnen gelijk te morren: ‘Wij betalen zo veel, en zij betalen niks.’ Als we bemiddelen lukt het soms om een arts te zien, maar soms ook niet.”
Administratief personeel oefent volgens hulporganisaties regelmatig druk uit op illegalen om voor een consult de rekening te betalen of een betalingsregeling te tekenen. “Zorgverleners moeten voordat ze declareren bij het CVZ, eerst proberen om de kosten op de patiënt te verhalen”, zegt Kroesen. “Heel goed, want zorg is niet gratis. Maar hoe ga je daarmee om? Dat is een grijs gebied. Als iemand bij de balie staat met een mobieltje en sieraden, dan snap ik op zich dat iemand zegt: ‘We geloven je niet. Je moet een betalingsregeling ondertekenen.’ Maar aan de andere kant: ziekenhuisbehandelingen zijn doorgaans heel duur. Als je een patiënt vraagt om een betalingsregeling te tekenen, kan dat betekenen dat hij jarenlang elke maand 50 euro moet betalen. Dat is eigenlijk niet te beloven voor iemand die niet mag werken en een onzekere toekomst heeft. En als hij tekent zit hij er juridisch aan vast. Het baliepersoneel dient realistisch te zijn: ‘Wat kan hij betalen? Wat kan hij als illegaal echt beloven?’ Het resterende bedrag kan men vervolgens declareren bij het CVZ.”
Tandartsen
Tabor (35) komt oorspronkelijk uit Liberia, maar leeft nu als illegaal in Amsterdam. Hij heeft pijn aan zijn tanden en heeft loszittende kiezen. Drie jaar terug zijn er al eerder een aantal kiezen getrokken. Via Dokters van de Wereld vindt Tabor een tandarts die bereid is om hem tegen een kleine vergoeding te helpen. De enige oplossing is het trekken van twee kiezen. Hard voedsel kan hij niet meer eten. Omdat Tabor nog maar twee kiezen en zijn voortanden over heeft, is het belangrijk om regelmatig op controle te gaan. Maar dat kan hij niet betalen.
“De tandartsenhulp is een ramp”, zegt Van Offeren van ASKV. “Het loopt totaal niet. In tegenstelling tot vroeger valt tandartshulp niet binnen de huidige compensatieregeling. Vroeger waren er wel tandartsen bereid om niet al te ingewikkelde dingen uit te voeren. Dat was meer dan trekken alleen; ook vullingen en wortelkanaalbehandelingen. Maar nu is dat praktisch onmogelijk. We proberen af en toe vijf tandartsen een uurtje bij elkaar te krijgen tegen materiaalkosten, maar dat is heel lastig. Het is een vergissing dat ze het uit de CVZ-regeling hebben gelaten.”
Volgens de regeling wordt alleen zorg aan patiënten tot 18 jaar gedeeltelijk vergoed. Tandartsen krijgen dus geen vergoeding voor noodhulp aan illegale volwassenen. “Bij de invoering van de nieuwe regeling hebben we erop aangedrongen om tandheelkunde onder te brengen bij medisch noodzakelijke hulp”, zegt een woordvoerder van de Nederlandse Vereniging tot Bevordering van Tandheelkunde (NMT), de beroepsvereniging van tandartsen in Nederland. “Want hoe eerder je iets kunt behandelen, hoe meer problemen je kunt voorkomen. Er zijn wel initiatieven ontstaan om deze patiënten op te vangen, maar die beslaan maar een klein deel van de mensen met klachten en kiespijn. Het is voor hulporganisaties erg lastig om tandartsen te vinden.”
Sinds 2009 is het aantal meldingen van toegangsproblemen tot de tandheelkundige zorg gestegen bij Dokters van de Wereld. “Het is duidelijk verslechterd met de nieuwe regeling. Destijds hebben we gelobbyd om de tandartszorg voor volwassenen, net als voorheen, vergoed te krijgen”, zegt Kroesen. “Minister Klink zei destijds: ‘Dat kan ik niet maken, want het zit niet in het basispakket. Nederlanders moeten zich daar ook voor bijverzekeren.’ Daar heb ik begrip voor, maar het neemt niet in ogenschouw dat illegalen zich niet mogen verzekeren.” Er zijn wel particuliere initiatieven ontstaan waar illegalen met tandklachten terechtkunnen, maar die richten zich alleen op directe pijnbestrijding.”
Een van die initiatieven is Kruispost in Amsterdam, een medische post voor ongedocumenteerden. Sinds 2009 geven ze ook tandheelkundige hulp. “Samen met vier andere tandartsen organiseer ik om de week een spreekuur”, zegt de gepensioneerde Teun Rietmeijer. “We geven daar voor een paar euro hulp aan onverzekerde vreemdelingen. Ze betalen wat ze kwijt kunnen. Het gaat echt om elementaire noodhulp; vooral pijnbestrijding. In 99 van de 100 gevallen gaat het om het trekken van een kies. De gebitten zijn vaak in deplorabele staat. Hightech mondzorg krijgen ze bij ons niet. We hebben één tandartsstoel en bijeengesprokkelde hulpmiddelen en daarmee kunnen we enige hulp kunnen bieden. Het is eigenlijk ontwikkelingswerk in Nederland.”
Het aantal patiënten is in de loop der jaren toegenomen: “In 2009 hadden we eens per maand een dag spreekuur. Inmiddels is dat eens in de twee weken. Door mond-op-mondreclame is het wat drukker is geworden. Elke keer behandelen we tussen de tien en twintig patiënten, maar het is niet zo dat ze in lange rijen staan te wachten.”
Toch wordt volgens Dokters van de Wereld nog een groot aantal mensen niet bereikt. Kroesen: “Er zit een groot gat tussen wat in 2008, voor de nieuwe regeling, werd gedeclareerd aan oninbare tandartsenzorg en wat er nu aan incidentele zorg wordt geboden in het land. Dat duidt op een grotere behoefte aan tandartszorg onder volwassen illegalen dan nu wordt gegeven.”
Huisartsen
“Drie weken geleden kwam er een Arabische man van 27 jaar binnenlopen, die op straat leeft”, vertelt Cherie van den Elshout, sinds enkele weken stagiair bij ASKV. “Hij was helemaal groen uitgeslagen en het leek alsof hij elk moment dood kon neervallen. Al zijn haar was binnen een week uitgevallen. Ik heb een huisarts gebeld in de buurt en aan de assistente uitgelegd wat er aan de hand was. Ze zei: ‘Kom maar langs om vier uur.’ Om tien voor vier belde ze terug om te zeggen dat de huisarts hem niet wilde helpen, omdat hij geen verzekering en verblijfsadres had. Ik heb toen uitgelegd dat ze het grootste deel van de kosten konden declareren bij het CVZ, maar dat maakte niet uit. Toen heb ik hem naar Kruispost gestuurd. Daar werd hij onderzocht en kreeg hij medicijnen. Ik zag hem vorige week weer en hij ziet er een stuk beter uit. Wat bleek: hij had een tekort aan vitaminen.”
“Ik ze geadviseerd naar de GGD te gaan, want die hebben daar potjes voor”, zegt de weigerende huisarts. Dat de CVZ-regeling een ‘potje’ is voor reguliere artsen, zoals hijzelf, wist hij naar eigen zeggen niet. “Wanneer is dit de huisartsen verteld?”
“De regeling is een aantal keren beschreven in medische magazines en komt gemiddeld ook twee à drie keer per jaar in nieuwsbrieven aan bod”, zegt Carolien Pronk, beleidsmedewerker bij de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). De informatievoorziening schiet volgens haar niet tekort. “Huisartsen weten van het bestaan af, maar ze hebben met zoveel regels en wetgeving te maken, dat ze het niet uit hun hoofd weten. Het belangrijkste is dat ze het snel voor handen kunnen hebben, als het nodig is.”
Huisartsen kunnen 80 procent van de oninbare kosten gecompenseerd krijgen van het CVZ. Dat klinkt als een redelijke compensatie, maar ze moeten daar enorm veel moeite voor doen, zegt hoogleraar Martin Buijsen. “Je moet eerst aanmanen. Als de patiënt binnen twee weken het geld alsnog niet heeft overmaakt, dan is hij in gebreke. Pas dan kun je aankloppen bij het CVZ. Je moet eerst aantonen dat je hebt gedaan wat mogelijk is om de illegaal te laten betalen. Als huisarts moet je je dus administratief inspannen om rechtstreeks bij de illegaal het geld op te halen, maar tegelijkertijd wordt 20 procent van de openstaande schuld niet vergoed. Vergeet niet: een dokter is ook maar mens, en een ondernemer. De wetenschap dat je niet alles terugkrijgt, maakt dat je als arts niet al te happig zal zijn om illegalen te helpen. Veel huisartsen zullen verstandig genoeg zijn om ze niet zomaar te weigeren. De arts weet namelijk dat het niet mag. Maar ze zijn wel sneller geneigd om dingen zo te organiseren dat illegalen zich niet zo snel bij hun praktijk melden. Denk aan lastig baliegedrag, pinnen wanneer je weg moet of handje contantje betaling vooraf. Deze omstandigheden maken het niet bepaald prettig voor illegalen.”
“We krijgen ook signalen dat er geweigerd wordt”, zegt Pronk van de LHV. “Dat is zorgelijk. Maar ik kan me voorstellen dat huisartsen terughoudender zijn geworden om illegalen te helpen.” De werkdruk voor huisartsen is de laatste jaren toegenomen door de vergrijzing en de nieuwe Zorgverzekeringswet. De regelgeving voor huisartsen verandert vaak. “Wij vinden het onverstandig dat huisartsenzorg aan illegalen niet meer volledig wordt vergoed. Je geeft daarmee meteen bij de poort aan dat mensen zelf moeten betalen.”
Hoogleraar Martin Buijsen ziet niet in waarom huisartsen niet volledig vergoed kunnen worden. “Die twintig procent is een nare, onnodige regeling. Het effect is dat gelijke toegang tot zorg, een mensenrecht, ontbreekt. De regeling is doelbewust ingebouwd door de overheid. Het is een incentive om afhoudend te zijn, zodat er geen run op het geldpotje ontstaat. Ze vermoedt dat artsen anders sneller langs komen om geld op te eisen en minder weigerachtig worden. Een arts is ook een ondernemer en daar speculeert de overheid op.”
‘Aanzuigende werking’
De regering wil voorkomen dat de regeling een ‘aanzuigende werking’ heeft op illegalen om naar ons land te komen voor medische behandeling. Volgens oud-minister van Volksgezondheid Ab Klink, zou volledige vergoeding de ‘prikkel’ weghalen om de kosten te verhalen op de patiënt. Huisartsen moeten echter sowieso eerst hun kosten proberen te verhalen op de illegale patiënt voordat ze declareren bij het CVZ. Ook als ze alles vergoed krijgen. Volgens de overheid bestaat dan echter het risico dat zorgverleners ook te gemakkelijk bij het CVZ gaan claimen voor de behandeling van de 136 duizend Nederlanders geen wettelijk verplichte zorgverzekering hebben afgesloten
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is momenteel bezig met een evaluatie van de financiële compensatieregeling van zorg voor illegalen. Naar verwachting zal de evaluatie eind dit jaar aan de Tweede Kamer worden aangeboden.
‘Situatie wordt slechter’
Ondank die evaluatie wordt het er voor illegalen vermoedelijk niet beter op, zegt Kroesen. “Door de bezuinigingen zal bepaalde medicatie uit het basispakket verdwijnen [de financieringsregeling neemt het basispakket als uitgangspunt, red.] En de tolktelefoon, die de huisarts kan bellen om een normaal gesprek te voeren met een buitenlandse patiënt, wordt ook afgeschaft. Bovendien zijn er de plannen om illegaliteit strafbaar te stellen. De vraag is of dat juridisch haalbaar is, maar de toon is gezet. Het maakt illegalen angstiger. We moeten nu al aan mensen uitleggen dat artsen in Nederland een medisch beroepsgeheim hebben.”
De namen Abeje en Tabor zijn gefingeerd. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft voor het moment van publicatie niet gereageerd op een verzoek tot reactie.